_______200_ года Место ________________________ Время ___ ч ___мин. складывания протокола
(нас. пункт, км. автодороги) ________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия , имя , отчество лица, которая составила протокол)
_______________________________________________________________________
Ведомости о лице нарушителя:
--------------------------- --------------------- ---------------------------------
--------------------------- --------------------- ---------------------------------
(фамилия ) (имя ) (отчество )
----- ----- ---------
-----. -----. ---------
(число, месяц, год рождения)
Место рождения нарушителя _________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________________
Документ, который удостоверяет лицо,
____________________________________________________________________________________
(название документу , когда и кем выданное , серия, номер)
Местожительство _____________________________________ Телефон ___________________
Место работы, должность _________________________________ Телефон ___________________
Транспортное средство, марка _______________________, номерной знак ________________
Принадлежность __________________________________________________________________________
Место учета _________________________________________________________________(район)
Что ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(место, время совершения и суть нарушения, и технических средств относительно
_____________________________________________________________________________________
его выявления (фиксации))
что нарушил пункт ___ ПДД, (другие нормы и стандарты, которые належат к обеспечению
безопасности дорожного движения), за что предусмотрена ответственность согласно с ч. ___ ст. ___Коап
Место рассмотрения дела в соответствии с ст.ст. 221, 222 Коап:
Протокол составил ______________________ _________________
(подпись инспектора) (подпись нарушителя)
С правами и обязанностями соответственно ст. 63 Конституции Украины, ст. 268 Коап и
ст. 130 ч. 2 Коап ознакомлен ___________________
(подпись нарушителя)
По сути нарушения объясняю : ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Копию протокола получил ________________
(подпись нарушителя)
Свидетели, потерпевшие:
1. ___________________________________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество , домашний адрес, телефон)
2. ___________________________________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество , домашний адрес, телефон)
3. ___________________________________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество , домашний адрес, телефон)
В протокол прибавляются : ______________________________________________________________
С результатами обзора ___________________ ____________________
(согласный/ не согласный) (подпись лица, которое досматривается)
Свидетели (понятые):
1._______________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество , домашний адрес) (подпись)
2._______________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество , домашний адрес) (подпись)
------------------------------------------------------------------РЕЗУЛЬТАТЫ
проверки транспортного средства с помощью АІПС Госавтоинспекции
Запрос проведен __________________ 200_ года в __ ч. __ мин.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
------------------------------------------------------------------------------------
Ведомостям АІПС | Ведомостям АІПС
Госавтоинспекции | Госавтоинспекции
отвечает | не отвечает
------------------------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Проверку провел ___________________
(подпись инспектора)
______________________ 200_ года
(дата рассмотрения дела)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия , имя , отчество нарушителя и обстоятельства,
_________________________________________________________________
установленные при рассмотрении дела)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Соответственно ч. ____ ст. ____ Коап наложить административное
взыскание в виде _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(должность, фамилия , инициалы служебного лица) (подпись)
Копию постановления получил _________________
(подпись)
Копия постановления высланное __________ 200_ года ________________
(подпись)
Копию постановления получил _________________
(подпись)
Копия постановления высланное потерпевшему __________200_ года .